附件

人民调解四类案件调处登记表

（ ）人民调解委员会（盖章） 案件编号：

纠纷名称
受理日期
调解日期
调解人员
当事人

姓 名	性别	联系电话	身份证号	单位或住址
纠纷简要情况（争议事项）

调解结果	经调解，自愿达成如下协议：

履行方式及时限：

调解员（签名）： 当事人（签名按手印）：
证据材料	（根据案件情况提供）
回访情况

回访人（签名）：
审 核	意见：

人民调解委员会（盖章）
意见：

司 法 所（盖章）
意见：

县（区）司法局（盖章）
备 注
注：本表一式（）份，当事人、人民调解委员会各持一份。